介護保険

公開日 2018年01月16日

更新日 2020年07月28日

要介護(要支援)認定申請

介護保険サービスを利用するには「要介護(要支援)認定」を受ける必要があります。

新規申請

新たに介護のサービスを必要とする方は、多古町保健福祉センターにてご相談の上、要介護(要支援)認定の申請をしてください。原則、申請してから30日以内に訪問調査及び認定審査会を経て認定結果が通知されます。

介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書[DOCX:14.7KB]

更新申請

2回目以降(更新)の認定申請については、要介護認定の有効期限が近づきましたら町から通知します。引き続きサービス利用を希望する場合は、指定された受付期間に申請してください。

介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書[DOCX:14.7KB]

区分変更申請

認定有効期間内に状態が変化し、要介護度の見直しが必要となった場合は、区分変更申請を行ってください。

要介護認定区分変更申請書[RTF:102KB]

町外から転入した方

転入した日から14日以内に要介護(要支援)認定の申請をすると、転入前の市区町村で受けた認定結果を引き継ぐことができます。多古町在住となり、サービスの利用を希望する方は保健福祉センター(保健福祉課介護保険係)に申請してください。

介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書[DOCX:14.7KB]

対象者

年齢 対象となる方
65歳以上の方 多古町に住所を有する方

40歳以上

65歳未満の方

多古町に住所を有する医療保険加入者で、以下の16特定疾病

16特定疾病

  • がん(医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る。)
  • 関節リウマチ
  • 筋萎縮性側索硬化症
  • 後縦靱帯骨化症
  • 骨折を伴う骨粗鬆症
  • 初老期における認知症
  • 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
    【パーキンソン病関連疾患】
  • 脊髄小脳変性症
  • 脊柱管狭窄症
  • 早老症
  • 多系統萎縮症
  • 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
  • 脳血管疾患
  • 閉塞性動脈硬化症
  • 慢性閉塞性肺疾患
  • 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

申請場所

多古町保健福祉センター(保健福祉課介護保険係)窓口

※留意事項

65歳以上の方は要介護認定申請時に介護保険の被保険者証(緑色)を提示してください。

40歳以上65歳未満の方は要介護認定申請時に要介護状態の原因である特定疾病の名称を記載し、医療保険被保険者証等を提示してください。

申請の際には窓口にて介護を受けるご本人の身体・認知機能の状態や生活の状況等を簡単に伺い、訪問調査に伺う日程を調整させていただきます。訪問調査の際には、原則としてご本人の普段の生活の様子がわかる方の立ち会いをお願いいたします。

訪問調査及び認定審査会の日程の都合等により、認定までに30日以上の日数がかかる場合があります。

 

要介護認定・要支援認定資料開示請求

ケアマネジャー(介護支援専門員)がケアプランを作成する際や、介護施設入所に伴う手続き等で被保険者の要介護認定に係る資料が必要な時には、多古町保健福祉センターで開示請求を行うことができます。なお、資料のコピーが必要な場合は、1ページ当たり20円(認定調査票・主治医意見書一式で11ページの場合は220円)のコピー代が必要です。郵送で請求する場合は請求書類に資料返信用の封筒を同封して保健福祉センターへ送付してください。

受付場所

多古町保健福祉センター(保健福祉課介護保険係)

様式名

介護保険要介護認定・要支援認定資料等開示請求書[DOCX:11KB]

 

高額介護サービス費支給申請

同一月(1日~末日)の利用者の自己負担額が、下記の負担上限額を超えた場合は、その超過分の額を高額介護サービス費として支給します。なお、施設に入所している方の食費及び居住費や日用品費・特定福祉用具購入費・住宅改修費などに係る自己負担額は、高額介護サービス費の支給要件とはなりません。

対象者

高額介護サービス費該当の方(支給対象となった方には、町から案内が届きますので申請してください。)

利用者負担段階区分 利用者負担上限額
現役並み所得者 世帯:44,400円
一般 世帯:44,400円
住民税非課税世帯等 世帯:24,600円
 

・前年の合計所得金額と公的年金収入額の合計が年間80万円以下の方

・老齢福祉年金の受給者

個人:15,000円

・生活保護の受給者

・利用者負担を15,000円に減額することで、生活保護の受給者とならない場合

個人:15,000円

世帯:15,000円

※「世帯」とは、住民基本台帳上の世帯員で、介護サービスを利用した方全員の負担の合計の上限額を指し、「個人」とは、介護サービスを利用したご本人の負担の上限額を指します。

 

申請場所

多古町保健福祉センター(保健福祉課介護保険係)窓口

※留意事項

申請者の方の印鑑(認印可)・振込口座の分かるもの(預金通帳等)を持参ください。

様式名

高額介護サービス費支給申請書(対象となった方に郵送でお送りします。)

 

特定福祉用具購入費支給申請

要介護・要支援認定を受けた方で心身の状況等を勘案して町が必要と認める場合に限り、入浴・排せつなどに用いる特定福祉用具を指定事業者から購入した場合に、負担割合に応じて購入費用の7~9割の額が、申請により支給されます。なお、利用限度額は要支援・要介護度に関係なく1年間(4月1日~翌年3月31日)で10万円です。利用限度額(10万円)を超えた額については、全額自己負担になります。

福祉用具購入の手引き[PDF:243KB]

対象者

介護認定で、要支援1・2、要介護1から要介護5と認定された方
(腰掛便座・特殊尿器・入浴補助用具・簡易浴槽・移動用リフトのつり具の部分を購入された方)

申請場所

多古町保健福祉センター(保健福祉課介護保険係)窓口

事前に介護支援専門員(ケアマネジャー)に相談をしてください。申請は、居宅介護支援事業所(ケアマネジャー)から代行申請されたもののみ受付となります。

※留意事項

申請にあたり印鑑・振込口座番号・購入した特定福祉用具のパンフレット等・領収書が必要となります。

様式名

福祉用具購入費支給申請書[DOCX:14.8KB]

委任状[DOCX:12.4KB]

 

軽度者に対する福祉用具貸与例外給付

要支援1、要支援2及び要介護1の方は、原則として介護報酬が算定できない福祉用具がありますが、様々な疾患等によって厚生労働省の示した状態像に該当される方については、例外的に福祉用具貸与の給付が認められています。
軽度者に対し福祉用具貸与の例外給付を行う際には、ケアマネジャーもしくは地域包括支援センターの担当職員が利用者の状態像及び福祉用具貸与の必要性を慎重に精査し、適切なケアマネジメントを行うことが必要です。

軽度者への福祉用具の例外給付について[PDF:255KB]

軽度者に対する福祉用具の例外給付について Q&A[PDF:116KB]

申請場所

多古町保健福祉センター(保健福祉課介護保険係)窓口

※申請にあたっては担当のケアマネジャーに相談してください。

様式名

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認依頼書[DOC:34.5KB]

例外給付の医学的所見[XLS:61KB]

 

住宅改修費支給申請

要介護・要支援認定を受けた方が居住する住宅において、在宅での生活に支障がないように住宅の改修を行う場合で、心身の状態、要介護度、家族構成等を勘案して、町が必要と認める場合に限り支給されます。支給対象となる改修費用の上限は、一人一住宅あたり20万円です。改修費用の合計が20万円に達するまでは、何度でも住宅改修費の支給が受けられます。

対象者

介護認定で、要支援1・2、要介護1から要介護5と認定された方
(手すりの取付け・段差の解消・滑り防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更・引き戸等への扉の取替え・洋式便器等への便器の取替えをおこなった方)

申請場所

多古町保健福祉センター(保健福祉課介護保険係)窓口

※留意事項

ケアマネジャーに相談し、工事着工前に所定の申請書に、見積書・住宅改修が必要な理由書(ケアマネジャー等が作成)・改修前の写真・住宅所有者の承諾書を添付して、介護保険係に申請してください。また、工事完了後には、領収書・工事費内訳書・改修後の写真を介護保険係に提出してください。

介護保険制度における住宅改修[PDF:248KB]

様式名

介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書[DOCX:15KB]

住宅改修についての承諾書[DOC:20KB]

委任状[DOCX:12.3KB]

 

障害者控除対象者認定書の交付

要支援・要介護の認定を受けている方は、日常生活自立度の程度により、障害者控除対象者に認定されます。認定を受けるためには、申請が必要です。認定書は、所得税・町県民税の申告時に使用することができます。

対象者

多古町に住所を有する65歳以上の方

※要支援・要介護の認定を受けていても、日常生活自立度の程度によっては該当にならない場合があります。

申請場所

多古町保健福祉センター(保健福祉課介護保険係)

様式名

障害者控除対象者認定申請書[DOC:33KB]

 

介護保険相談窓口

介護保険制度に関するさまざまな相談や苦情等をお聞きし、利用できるサービスについてご案内します。また、介護保険以外で対応できる場合は、担当窓口を紹介いたします。

対象者

家族や知合い等で介護のことについて悩まれている方及び介護の認定を受けている方など

申請場所

保健福祉課窓口相談または電話相談

 

介護保険負担限度額認定

施設サービス(特別養護老人ホーム・老人保健施設・介護医療院(療養病床))、短期入所生活(療養)介護を利用されている方の居住費や食費は全額利用者負担になりますが、課税状況や資産額の条件を満たす方は、「介護保険負担限度額認定」を受けることにより、負担額が減額されます。

対象者

世帯全員及び配偶者(別の世帯の方も含む)が市町村民税非課税で、預貯金額等の合計が一定額(単身1,000万円、夫婦2,000万円)以下の方

利用者負担段階と一日あたりの負担限度額

対象者として認定されると負担限度額が下表のとおりになります。

利用者

負担段階

対象者 1日あたりの居住費 食費
多床室  

従来型

個室

ユニット型

準個室

ユニット型

個室

第1段階

・生活保護を受給している方

・住民税非課税世帯で老齢福祉年金を受給している方

0円

490円

(320円)

490円 820円 300円
第2段階

住民税非課税世帯で合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が年間80万円以下の方

370円

490円

(420円)

490円 820円 390円
第3段階 住民税非課税世帯で第1・第2段階に該当しない方 370円

1,310円

(820円)

1,310円 1,310円 650円

※( )内の金額は、介護老人福祉施設に入所または短期入所生活介護を利用した場合の額です。

申請に必要なもの

①申請書 ※申請の際に窓口でお渡しします。

同意書[DOCX:14.5KB](所得要件及び資産要件の調査のため、町が各機関へ照会することに同意するもの。)

③本人及び配偶者の印鑑(認印可)

④本人及び配偶者の預貯金等が確認できるもの(預貯金等については以下の表のとおりです。)

預貯金等に含まれるもの 添付が必要な書類
預貯金(普通・定期) 通帳の写し(インターネットバンキングであれば口座残高ページの写し)
有価証券(株式・国債・地方債・社債など) 証券会社や銀行の口座残高の写し(ウェブサイトの写しも可)
金・銀 (積立購入を含む) など、
購入先の口座残高によって時価評
価額が容易に把握できる貴金属
購入先の銀行等の口座残高の写し(ウェブサイトの写しも可)
投資信託 銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し(ウェブサイトの写しも可)
タンス預金(現金) 自己申告

※通帳の写しは銀行名、支店名、口座番号、名義人、最終残高が確認できるものを添付してください。

※本人及び配偶者が名義の口座が複数ある場合は、その全てが必要です。

※生活保護を受けている方は添付不要です。

申請場所

多古町保健福祉センター(保健福祉課介護保険係)

 

介護予防・日常生活支援総合事業

介護保険法の改正により、平成29年4月より、介護予防給付のうち訪問介護・通所介護が介護予防・日常生活支援総合事業(以下「総合事業」)へ移行されました。
総合事業では、高齢者が住み慣れた地域で自立した生活を送れるよう、高齢者の介護予防や日常生活を支援する取り組みを地域全体で進めていきます。

 

居宅サービス計画作成依頼(変更)に関する届出書

居宅サービスの利用を希望する方は、居宅介護支援事業者にケアプランの作成を依頼してください。依頼が済みましたら「居宅・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書」を提出してください。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[XLSX:22.8KB]

〔小規模多機能事業所用〕居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[XLSX:23.7KB]

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[XLSX:22.9KB]

 

事業者の方向け

介護給付費過誤申立書

事業者が国保連合会に対して行った介護報酬請求の審査決定後、請求内容に誤りが生じた場合は、保険者(町)へ過誤申立書を提出してください。

介護給付費過誤申立書[XLSX:19.5KB] ※事業所印を押印してご提出ください。

過誤申立コード表[PDF:165KB]

介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定申請に関する書類

指定申請書[DOCX:21.5KB]

変更届[DOCX:19.2KB]

廃止・休止・再開届出書[DOCX:18.4KB]

更新申請書[DOCX:21.3KB]

付表1(訪問型サービス)[DOC:62KB]

付表1添付[DOC:47KB]

付表2(通所型サービス)[DOC:69KB]

付表2(通所型サービス2単位以降)[DOC:68KB]

付表2添付[DOC:47KB]

別紙1従事者の勤務体制[DOC:76.5KB]

別紙2経歴書[DOC:41.5KB]

別紙3設備、備品等一覧表[DOCX:12.6KB]

別紙4利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [DOC:28KB]

別紙5サービス提供実施単位一覧表[DOC:30.5KB]

別紙6誓約書[DOC:33KB]

総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[XLS:42.5KB]

総合事業費算定に係る体制等状況一覧[XLS:38KB]

介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表及び単位数マスタ

令和元年10月以降提供分のサービスコード表及び単位数マスタ

訪問型サービスコード表(R1.10~)[PDF:77.3KB]

通所型サービスコード表(R1.10~)[PDF:107KB]

介護予防ケアマネジメントコード表(R1.10~)[PDF:35.6KB]

単位数マスタ(R1.10~)[CSV:11.8KB]

令和元年9月以前提供分のサービスコード表及び単位数マスタ

訪問型サービスコード表[PDF:90.3KB]

通所型サービスコード表[PDF:99.8KB]

単位数マスタ[CSV:11.3KB]

指定居宅介護支援事業所の指定に係る書類

指定居宅介護支援事業所指定申請書[DOC:35.5KB]

変更届出書[DOC:36.5KB]

廃止・休止・再開届出書[DOC:31.5KB]

指定居宅介護支援事業所指定更新申請書[DOC:36.5KB]

付表 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項[DOC:47KB]

別紙1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLS:38.5KB]

別紙2職員配置状況[DOCX:13.6KB]

別紙3経歴書[DOC:40.5KB]

別紙4設備・備品一覧表[DOCX:12.4KB]

別紙5利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[DOC:27.5KB]

別紙6介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書[DOC:40.5KB]

別紙7役員名簿[DOC:48KB]

別紙8当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[DOC:32KB]

別添 指定申請に係る添付書類一覧[DOC:46.5KB]

介護給付費算定に係る体制届[XLSX:21.1KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧[XLS:33KB]

 

 

お問い合わせ

保健福祉課
住所:〒289-2241 千葉県香取郡多古町多古2848
TEL:0479-76-3185(保健福祉課)0479-70-6111(地域包括支援センター)
FAX:0479-76-3186(保健福祉課)

PDFの閲覧にはAdobe System社の無償のソフトウェア「Adobe Acrobat Reader」が必要です。下記のAdobe Acrobat Readerダウンロードページから入手してください。

Adobe Acrobat Readerダウンロード