別記第14号様式(第12条第2項関係)

通所給付決定特例適用(却下)決定通知書

　

 〒　　　-　　　　

      　　　　　　　　　     様

  年  月  日

多古町長　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった児童福祉法第21条の5の11規定による特例の適用については、次のとおり決定したので通知します。

通所受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	通所給付決定保護者氏名	　	
決定年月日	　	通所給付決定に係る児童氏名	　	
決定内容	□　特例適用する　　　　　　　□　特例適用しない	
	適用年月日	　	
	有効期限	　	
	特例適用による負担上限月額	円	
理由	　	

この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に千葉県知事に対して審査請求をすることができます。
また、この決定の取消しを求める訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、多古町を被告(多古町長が被告の代表者となります。)として提起することができます。ただし、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでもこの決定の取消しを求める訴えを提起することができます。①審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき