別記第13号様式(第12条第1項関係)
通所給付決定特例適用申請書

　　年　　月　　日　

多古町長　　　　様

次のとおり児童福祉法第21条の5の11の規定による特例の適用を申請します。
申請者	フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日　	
	通所給付決定保護者氏名	
個人番号：	通所受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日　	
通所給付決定に係る児童氏名	
個人番号：	続柄	　	
申請理由	　	

注
1　この申請は、次のような理由がある場合に限り行うことができます。
⑴　震災、風水害、火災等の災害による住宅等の著しい損害
⑵　生計中心者の死亡又は長期入院による収入の著しい減少
⑶　事業等の休廃止、失業等による生計中心者の収入の著しい減少
⑷　干ばつ等による農作物の不作、不漁等による生計中心者の収入の著しい減少
2　この申請書には、申請理由を確認できる書類及び受給者証を添付してください。

申請書提出者	　□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒
電話番号