別記第10号様式（第9条関係）

受給者証再交付申請書

多古町長　　　　　　　様

　年　　月　　日

受給者証の再交付について申請します。

受給者証の種類	1　通所受給者証
2　肢体不自由児通所医療受給者証	受給者証番号		

フリガナ		生年月日	　　年　　月　　日	
給付決定保護者氏名	
個人番号：			
居住地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号	
フリガナ		続柄		
給付決定に係る児童氏名	
個人番号：	生年月日	　　年　　月　　日	

申請書提出者	□給付決定保護者（本人）　　□給付決定保護者以外（下の欄に記入）	
　フリガナ		本人との関係		
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　			
住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	

申請の理由	
1　汚損　　　　　　　　2　紛失　　　　　　　　3　その他
具体的な状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く。）