別記第9号様式(第11条関係)

多古町地域おこし協力隊活動費等補助金概算払請求書

年　　月　　日　　

　多古町長　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で交付決定のあった多古町地域おこし協力隊活動費等補助金について、多古町地域おこし協力隊活動費等補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり概算払されますよう請求します。

記

　概算払請求額　　金　　　　　　　　　　　　　　　円

振込金融機関名	　	本支店名	　	
フリガナ	　	
口座名義	　	
口座の種類	当座　・　普通	
口座番号