別記第8号様式(第10条関係)

多古町地域おこし協力隊活動費等補助金交付請求書

年　　月　　日　　

　多古町長　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で額の確定通知のあった多古町地域おこし協力隊活動費等補助金について、多古町地域おこし協力隊活動費等補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　交付請求額　　金　　　　　　　　　　　　　　　円

振込金融機関名	　	本支店名	　	
フリガナ	　	
口座名義	　	
口座の種類	当座　・　普通	
口座番号