別記第4号様式(第6条第1項関係)

多古町地域おこし協力隊活動費等補助金変更(中止)承認申請書

年　　月　　日　　

　多古町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　号で交付決定のあった　　　　年度多古町地域おこし協力隊活動費等補助金について、下記のとおり変更(中止)したいので、多古町地域おこし協力隊活動費等補助金交付要綱第6条第1項の規定により申請します。

記

１　変更(中止)の内容

２　変更(中止)の理由

３　変更(中止)の時期