別記第2号様式（第4条及び第6条関係）

地域おこし協力隊活動（新規・変更）計画書	

年　　月　　日

多古町長　　様

（申請者）住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
	
１　活動の概要	
	活動期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	活動の目的		
	活動の概要		
２　活動内容等	（単位：円）	
活動内容	算出の根拠等	活動に係る経費の額	備考	

				

				

合　　計