別紙2
既存単独処理浄化槽の現況と転換計画
1．申請者	住所		
	氏名		
	電話番号		
2．既存単独処理浄化槽	メーカー名		
	型式		
	人槽		
	処理方式	(1)　腐敗
(3)　分離ばっき	(2)　全ばっき
(4)　分離接触ばっき	
	設置場所	別紙のとおり	
3．転換計画	(1)全部撤去　　(2)　その他（　　　　　　　　　　）	
4．備考