別紙3
くみ取り便槽の現況と転換計画
1．申請者      	住所		
	氏名		
	電話番号		
2．くみ取り便槽	メーカー名		
	型式		
	人槽		
	設置場所	別紙のとおり	
3．転換計画	(1)全部撤去　　(2)　その他（　　　　　　　　　　）	
4．備考