別記第8号様式(第13条関係) 

多古町魅力活力にぎわい創出支援事業補助金概算払請求書

年　　月　　日
多古町長　　　　　　様
住所(所在地)
(団体名又は名称)
氏名(代表者氏名)
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け多古町指令第　　　号で交付決定された多古町魅力活力にぎわい創出支援事業補助金の概算払として、下記の金額を多古町魅力活力にぎわい創出支援事業事業補助金交付要綱第13条の規定により請求します。

記

　　1　交付決定額　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円

　　2　概算払請求額　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円

振
込
先

金融機関名
	銀行
農協　　　　　　　　　本・支店
信用金庫	
	口座番号	当座・普通								
	名義人	フリガナ	
		氏名	
　（添付書類）
　　通帳の写し又はネットバンキングの画面の写し