別紙４
設備・備品一覧表

事業所名・施設名（　　　　　　　　　　　　　）
部屋・設備の種類	設備基準上適合すべき項目についての状況	適合の可否	
サービス提供上配慮すべき設備の概要			
備品の目録	備品の品名及び数量		
			
備考　１　基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目について記載してください。
　　　２　必要に応じて写真等を添付し、その旨を併せて記載してください。
　　　３　適合の可否の欄には、何も記載しないでください。